La fístula anal es un proceso infeccioso generalmente crónico que se origina en las glándulas anales. Son temidas por los pacientes y proctólogos por su tendencia a recidivar, precisándose en ocasiones varias intervenciones quirúrgicas y originando episodios contínuos de inflamación y dolor anal con supuración. Las fístulas anales con frecuencia se preceden de infecciones agudas perianales (abscesos perianales) y afectan con mayor frecuencia a varones de edad media.

Es muy importante el diagnóstico anatómico correcto de la fístula anal y su relación con los esfínteres anales, dado que estos son uno de los factores más importantes para la continencia de las heces. Esta relación determina la complejidad de la fístula, condiciona el tratamiento quirúrgico y nos predice la probabilidad de curación o recidiva de las distintas técnicas quirúrgicas.

Las fístulas simples que no comprometen el aparato esfinteriano pueden erradicarse completamente y de forma segura con una sola intervención quirúrgica, preservando los esfínteres, con ingreso de corta estancia, anestesia epidural y un aceptable tiempo de recuperación, dado que las heridas de la fistulotomía o fistulectomía quedan abiertas para cicatrizar lentamente. La recidiva es escasa y las complicaciones en forma de incontinencia fecal excepcionales en pacientes sin factores de riesgo añadidos.

Las fístulas complejas, con múltiples trayectos o que comprometen el aparato esfinteriano deben ser siempre valorada y tratadas por un proctólogo experto. Su índice de recidiva y complicaciones graves puede ser muy alto. Actualmente es obligado un diagnóstico anatómico correcto de los trayectos con exploración minuciosa y ecografía endoanal. Minimizamos la agresión quirúrgica sobre los esfínteres fraccionando el procedimiento en dos o más intervenciones. En un primer tiempo se dejan drenajes contínuos laxos (seton). En un segundo tiempo se sella la fístula con distintos procedimientos entre los que destacamos el uso de tapones-malla reabsorbibles o la terapia con laser (FILAC).

 

Introducción

Introducción. ¿Es la fístula anal un problema antiguo?

De la existencia de los proctólogos encontramos escritos ya en el año 2.200 a.C. en el código Hammurabi (rey de babilonia). En el año 460 a.C. Hipócrates describe en su libro “peeri siryggon” 3 procedimientos en el tratamiento de las fístulas anales.

Para el correcto diagnóstico y tratamiento de las fístulas anales es imprescindible el conocimiento anatómico y funcional del canal anal.

 

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Fístula anal – función canal anal

 

Definición

Definición. ¿Qué es una fístula anal?

La fístula anal es un proceso infeccioso generalmente crónico que se origina en las glándulas anales. Son temidas por los pacientes y proctólogos por su tendencia a recidivar, precisándose en ocasiones varias intervenciones quirúrgicas y originando episodios contínuos de de inflamación y dolor anal con supuración. Las fístulas anales con frecuencia se preceden de infecciones agudas perianales (abscesos perianales) y afectan con mayor frecuencia a varones de edad media.

Es muy importante el diagnóstico anatómico correcto de la fístula anal y su relación con los esfínteres anales, dado que estos son uno de los factores más importantes para la continencia de las heces. Esta relación determina la complejidad de la fístula, condiciona el tratamiento quirúrgico y nos predice la probabilidad de curación o recidiva de las distintas técnicas quirúrgicas.

Causas

Causas y factores. ¿Qué causa la fístula anal?

La mayoría de las fístulas anales (90%) son de origen criptoglandular (infección en criptas anales) y pudiera haber cierta relación con la higiene anal, hábito intestinal estreñido y factores hereditarios.

Todas las lesiones previas del canal anal en forma de cirugía de abscesos anales, hemorroides o fisuras, traumatismos o lesiones durante el parto (obstétricas) podrían favorecer la aparición de las fístulas anales.

Hay unas patologías y factores concomitantes del paciente que predisponen a la aparición de fístulas de ano y a su recurrencia, como son la hidrosadenitis, la enfermedad de crohn, la radioterapia, la inmunosupresión o determinados tumores.

Población de riesgo. ¿A quién afecta con más frecuencia?

Al ser una patología en ocasiones silente o poca sintomática puede afectar a un procentaje de la población que no demanda asistencia. Prevalencia alta. Las fístulas de ano aparecen con más frecuencia en varones y en edades comprendidas entre 20 y 60 años.

 

Absceso anal

Absceso anal. ¿Hay relación entre las fístulas de ano y los abscesos anales?

En ocasiones las fístulas de ano comienzan de forma aguda e inflamatoria con dolor y tumefacción de la zona. Esta infección se denomina absceso anal y consiste en una colección de pus no comunicada con el exterior.

 

Signos:

–  Dolor perianal

–  Prurito

–  Fiebre

–  Rubor y calor local

–  Escalofrío y rigidez

Síntomas:

–  Hinchazón

–  Celulitis

–  Induración

–  Fluctuación

–  Masa subcutánea cerca del orificio perianal

 

Se localizan en distintos compartimentos de la anatomía perirrectal:

 

Fístula anal – anatomía perirrectal

 

Área perianal en

40 a 50%

Isquiorrectales en

20 a 25%

Interesfinterianos en

2 a 5%

Proximales al elevador

2.5%

 

Si no drenan espontáneamente deben ser drenados por un especialista para evitar lesiones esfintéricas o pudendas, simplificar la técnica y prevenir o tratar la evolución hacia una fístula anal.

Clínica

Clínica. ¿Qué síntomas produce?

La inflamación aguda y el dolor intenso son típicos del absceso anal y de la reagudización de una fístula anal por obstrucción de su drenaje.

La fístula anal generalmente es indolora apareciendo supuración crónica, puede haber actividad inflamatoria intermitente con dolor, irritación y maceración perianal. El sangrado (rectorragia) es poco frecuente.

Diagnóstico diferencial. ¿Se parece clínicamente a otras patologías del canal anal?

– Fístula anal: Supuración crónica e indolora.

– Absceso anal: Dolor agudo y tumefacción. La supuración alivia el dolor.

– Fisura anal: Dolor muy intenso. Sangrado escaso.

– Hemorroides: Sangrado rectal y picor (prurito)

 

Clasificación. Tipos de fístulas

Clasificación. ¿Qué tipos de fístulas hay?

Las fístulas simples que no comprometen el aparato esfinteriano pueden erradicarse completamente y de forma segura con una sola intervención quirúrgica, preservando los esfínteres, con ingreso de corta estancia, anestesia epidural y un aceptable tiempo de recuperación, dado que las heridas de la fistulotomía o fistulectomía quedan abiertas para cicatrizar lentamente. La recidiva es escasa y las complicaciones en forma de incontinencia fecal excepcionales en pacientes sin factores de riesgo añadidos.

 

Las fístulas complejas, con múltiples trayectos o que comprometen el aparato esfinteriano deben ser siempre valoradas y tratadas por un proctólogo experto. Su índice de recidiva y complicaciones graves puede ser muy alto. Actualmente es obligado un diagnóstico anatómico correcto de los trayectos con exploración minuciosa y ecografía endoanal. Minimizamos la agresión quirúrgica sobre los esfínteres fraccionando el procedimiento en dos o más intervenciones. En un primer tiempo se dejan drenajes contínuos laxos (seton). En un segundo tiempo se sella la fístula con distintos procedimientos entre los que destacamos el uso de tapones-malla reabsorbibles o la terapia con laser (FILAC).

Hay múltiples clasificaciones de las fístulas anales, pero la más importante las diferencia entre fístulas anales simples y fístulas anales complejas. Las fístulas complejas tienen más de un componente en cualquiera de sus estructuras (orificio interno(OI) – trayecto(T) – orificio externo(OE)) o una localización que compromete el aparato esfinteriano anal (sistema de continencia fecal).

La clasificación más importante de las fístulas anales hace referencia a los esfínteres anales (esfínter anal interno(EAI) + esfínter anal externo(EAE)), estructuras que rodean y ocupan longitudinalmente todo el canal anal. Las fístulas que atraviesan los esfínteres en la parte media o alta del canal anal se consideran complejas por la dificultad de extirpar toda la fístula sin alterar la anatomía ni la función de los esfínteres. El EAI mantiene el tono basal evitando la pérdida involuntaria de heces (incontinencia fecal pasiva), y el EAE se contrae voluntariamente para inhibir la defecación (incontinencia fecal de urgencia).

Las fístulas anales complejas más frecuentes pueden ser:

 

  • Fístulas anales interesfintéricas. Atraviesan el esfinter externo sin atravesar el interno.

 

Fístula anal – Fístul anal interesfintérica

  • Fístulas anales transesfintéricas. La fístula atraviesa en su trayecto el esfínter anal externo e interno. Son altas si lo atraviesan en el tercio superior de canal anal y medias si lo hacen en el tercio medio.

 

Fístula anal – Fístula anal transesfintérica

 

En la elección del tratamiento es muy importante el diagnóstico anatómico de la fístula y la relación con los esfínteres para evitar dañarlos. Es preferible fragmentar la curación de la fístula  en varias intervenciones de poco riesgo o asumir su recurrencia, que lesionar los esfínteres con una única técnica (incontinencia fecal).

Valoración diagnóstica

Valoración diagnóstica. Preoperatoria de las fístulas anales. ¿Cómo se diagnostica una fístula anal?

Dada la complejidad diagnóstica y terapéutica en ocasiones de las fístulas anales debe ser hecha por un experto en coloproctología.

En la consulta se realiza una completa anamnesis donde se preguntan al paciente sus antecedentes y desarrollo de la sintomatología.

Con la inspección anal se buscan los orificios fistulosos externos con supuración.

La palpación nos ayuda a preveer la dirección del trayecto. El tacto rectal puede localizar una zona inflamatoria correspondiente al orificio interno siendo importante su profundidad en el canal anal.

Para ver el orificio interno es necesario inspeccionar dentro del ano con un anuscopio o rectoscopio.

Las pruebas diagnósticas más importantes para diagnosticar la fístula anal y conocer su trayecto y localización antes de la intervención quirúrgica son la ecografía endoanal y la resonancia nuclear magnética (RNM). La ecografía endoanal además de económica e indolora aporta al cirujano que la realiza una idea tridimensional de la localización de la fístula y de las estructuras que atraviesa (esfínteres anales).

La fistulografía sólo se recomienda en fístulas anales con muchos trayectos y trayectos muy altos que pueden comunicar con vagina o abdomen.

La manometría o medición de las presiones en el canal anal deberá realizarse en los pacientes con incontinencia fecal previa o en las fístulas muy complejas con mucha afectación de los esfínteres anales. Esta exploración también debe tenerse en cuenta en pacientes con riesgo futuro de incontinencia fecal por otros factores:

  • Traumatismos o cirugías anales previas: hemorroides, fístulas, fisuras, abscesos…
  • Multíparas. Trauma obstétrico previo.
  • Edad avanzada.
  • Bajo tono del suelo pélvico.
  • Previsión de utilizar técnicas quirúrgicas agresivas con riesgo de afectación parcial o total de esfínteres anales.
Evolución natural

Evolución natural. ¿Qué pasa si no noto mi fístula anal?

Sin cirugía curan menos del 5% de las fístulas anales y generalmente aparecen episodios de inflamación y abscesos con nuevos trayectos y orificios externos, así como cavidades intermedias que dificultan la curación quirúrgica de la fístula. Las fístulas simples generalmente se convierten con el tiempo en fístulas complejas más difíciles de tratar (técnicas agresivas), con mayor índice de recidivas y mayor número de complicaciones (incontinencia fecal).

Tratamiento médico

Tratamiento médico. ¿Curan las fístulas anales sin cirugía?

Evitar el estreñimiento y una correcta higiene anal diaria y postdefecatoria son importantes, pero no son suficientes para curar una fístula anal ya establecida.

Los antibióticos no difunden ni alcanzan una concentración adecuada en el origen de la infección, por lo que sólo se recomiendan como complemento terapéutico en pacientes muy mayores, diabéticos, inmunodeprimidos, portadores de válvulas cardíacas o riesgo de infección grave (sepsis).

Tratamiento tópico. ¿Son útiles las típicas cremas para alivio sintomático hemorroidal?

Sólo se han demostrado útiles los geles rectales con ácido hialurónico para síntesis de colágeno, el resto de pomadas sólo alivian parcialmente la sintomatología sin resolver el problema infeccioso. Estos geles con un uso continuado fortalecen y preparan los tejidos para tener una mejor respuesta a la agresión quirúrgica al favorecer la cicatrización.

 

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Fístula anal – Tratamiento tópico

 

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico. ¿Es necesario? ¿Qué tipos de cirugía se adaptan mejor a los distintos tipos de fístulas anales?

Casi siempre necesario para lograr la curación de la fístula (un año sin actividad inflamatoria).

Es preciso material específico coloproctológico.

La finalidad del tratamiento es eliminar todo el tejido infeccioso de la fístula tanto a nivel del orificio externo como de sus trayectos y sobre todo del orificio fistuloso interno.

Hay diversas técnicas según el tipo y complejidad de las fístulas.

  • En las fístulas simples se usan técnicas más sencillas y menos agresivas para los esfínteres con mejores resultados (menos recidivas o persistencias) y menores complicaciones (incontinencia fecal):
  • En fístulas complejas pueden utilizarse técnicas agresivas valorando los riesgos personales de recidiva o de incontinencia.
Técnicas quirúrgica fístulas simples

¿Cómo tratamos las fístulas simples?

Usaremos técnicas quirúrgicas sencillas en fístulas simples, subcutáneas, interesfintéricas (sólo atraviesan el esfínter anal externo) y en fístulas transesfintéricas (atraviesan esfínter anal interno y externo) que afecten a la parte baja del canal anal.

Fistulotomía o puesta a plano. Consiste en abrir toda la longitud de la fístula desde el orificio externo al interno. La herida se deja abierta para que cicatrice por segunda intención.

  • Muy bajo índice de complicaciones.
  • Relativamente bajo índice de recidivas.
  • Ingreso del paciente en régimen de corta estancia con alta el mismo día de la cirugía.
  • Curas de herida hasta cicatrización.
  • Reincorporación precoz a la vida activa según ocupación.

Fistulectomía o  exéresis. Consiste en la exéresis quirúrgica del orificio externo, trayecto y orificio interno. La herida se deja abierta para que cicatrice por segunda intención.

  • Bajo índice de complicaciones a expensas de dolor moderado o sangrado.
  • Muy bajo índice de recidivas
  • Ingreso del paciente en régimen de corta estancia con alta el mismo día de la cirugía.
  • Curas de herida hasta cicatrización.
  • Reincorporación precoz a la vida activa según ocupación.
Técnicas quirúrgicas fístulas complejas

¿Cómo tratamos las fístulas anales complejas?

Usaremos técnicas quirúrgicas complejas en fístula anal transesfintéricas (atraviesan esfínter anal interno y externo) que afecten a la parte media o alta del canal anal.

Imprescindible que las realice un coloproctólogo experto.

Podemos utilizar técnicas quirúrgicas agresivas en un tiempo (mejores resultados pero más riesgos de complicaciones importantes), o fragmentar la cirugía en dos o más intervenciones (peores resultados pero mucho menor riesgo de complicaciones).

a) Técnicas quirúrgicas de 1 tiempo:

– Fistulotomía o Fistulectomía con sección de esfínteres y esfinterorrafia

Se seccionan los esfínteres para extirpar o tratar todo el tejido de la fístula anal y posteriormente se suturan estos músculos.

  • Alto índice de complicaciones a expensas de incontinencia fecal inmediata o diferida.
  • Muy buenos resultados en cuanto a recidiva frente a las técnicas de 2 o más tiempos.
  • Necesaria preparación colónica y antibioterapia profiláctica. Ingreso del paciente varios días con reposo intestinal.
  • Reincorporación media o tardía a la vida activa según complicaciones postoperatorias.

– L.I.F.T. (Ligation of intersphinteric fistula tract.)

Consiste en ligar y desconectar la fístula a nivel del orificio interno entre ambos esfínteres anales. Precisa a veces larga disección longitudinal interesfintérica.

  • Moderado-bajo índice de complicaciones en forma de incontinencia fecal inmediata o diferida. Minimiza heridas quirúrgicas.
  • Buenos resultados en cuanto a recidiva en manos muy expertas y con amplio dominio de esa técnica.
  • Ingreso del paciente en régimen de media estancia con alta el día siguiente a la cirugía.
  • Reincorporación precoz a la vida activa según complicaciones postoperatorias.
  • Técnica compleja por la disección interesfintérica. Útil en fístulas no muy altas.

b) Técnicas quirúrgicas de dos o más tiempos:

1º TIEMPO:

Fistulectomía externa + Drenaje del trayecto transesfinteriano

  • La fistulectomía externa es similar a la descrita para la fístula anal simples.
  • Los drenajes que se utilizan son los sedales laxos (seton). Funcionan como un drenaje permanente del orificio interno de la fístula, marcan el trayecto para la cirugía del segundo tiempo y por mecanismos de inflamación y fibrosis van bajando parcialmente el nivel de la fístula a nivel del esfínter anal interno.
    • Se mantienen entre 3 y 6 meses al menos.
    • Se prefieren a los sedales anudados o de corte que generan más dolor. Estos últimos pueden lograr curar alguna fístula en 1 tiempo pero con un índice nada despreciable de complicaciones en forma de incontinencia fecal al seccionar el aparato esfinteriano en poco tiempo.
  • Indicado en fístula anal de pacientes con factores de riesgo de recidiva o incontinencia fecal.
  • Bajo índice de complicaciones a expensas de dolor moderado o sangrado.
  • Recidiva-persistencia muy alta pues el objetivo no es curar la fístula en esta intervención quirúrgica sino preparar el campo para una segunda intervención más sencilla y con menos riesgos.
  • Ingreso del paciente en régimen de corta estancia con alta el mismo día de la cirugía.
  • Curas de herida hasta cicatrización con el seton.
  • Reincorporación precoz a la vida activa según ocupación.

 

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Fístula anal – Técnica 1 tiempo – Fistulectomía externa

 

2º TIEMPO:

Refistulectomía externa + Legrado del trayecto + Tratamiento del orificio interno

  • Se realiza si la fístula anal persiste después de los 3-6 meses con el seton englobando más del 30-50% del esfínter anal interno. Si la fístula se transformó en subcutánea o transesfintérica baja se utilizan las técnicas de un tiempo descritas para las fístulas simples con similares resultados (pocas complicaciones y leves. Baja recidiva).
  • El tratamiento del orificio interno se puede realizar de distintas formas:

1. Colgajos de avance:

  • Puede ser endorrectal o cutáneo.
  • Entrañan dificultad técnica y dilatación anal amplia por lo que se asocian a un porcentaje de incontinencia superior al 10%.
  • Según series logran la curación en casi 70% de las fístulas complejas.
  • Ingreso del paciente en régimen hospitalario con alta no antes de los 2-3 días siguientes a la cirugía. Preparación colónica discutida. Ayuno postoperatorio?. Profilaxis antibiótica. Posibilidad de sangrado, dehiscencia del colgajo…
  • Reincorporación media a la vida activa según complicaciones postoperatorias.

 

fistula_tecnica_dos_tiempos

Fístula anal – Técnica 2 tiempos – Colgajos de avance

 

2. Sellado del trayecto y orificio interno:

  • No  dificultad técnica. No dilatación anal por lo que no tienen elevado riesgo de incontinencia.
  • Según series logran la curación en casi 60% de las fístulas complejas.
  • Ingreso del paciente en régimen de corta estancia con alta el mismo día de la cirugía o a la mañana siguiente. No preparación colónica. No ayuno postoperatorio. Profilaxis antibiótica. Escasas complicaciones. Poco dolor.
  • Reincorporación rápida  a la vida activa según ocupación del paciente.

3. Sellado con adhesivos no autólogos:

  • COLA DE CIANOACRILATO. Glubran.
  • FIBRINA. Tisucol
  • COLÁGENO. Permacol.

4. Sellado con adhesivos no autólogos:

  • G.P.S. Factores de crecimiento.
  • Células madre.

5. Tapones reabsorbibles:

  • No biológicos. Fístula plug. Hook.
  • Biológicos.

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6. Láser. FilaC (Fístula-tract Laser Closure):  

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Conclusiones:

– El tratamiento antibiótico no cura la fístula anal. Sólo debe usarse como complemento terapeútico o profilaxis en situaciones especiales.

– Hay gran complejidad y variabilidad en la fístula anal lo que dificulta la decisión terapeútica.

– Es necesario un preciso diagnóstico topográfico preoperatorio de la fístula anal.

– No hay una intervención quirúrgica idónea para todas las fístulas, es importante la valoración individual del paciente, la topografía de la fístula y los factores de riesgo que incrementan las complicaciones en forma de recidiva o incontinencia.

– ¡Mejor varias cirugías que alguna incontinencia fecal!

– Necesaria dar al paciente buena información para la decisión de la técnica operatoria, balanceando el número de cirugías, la morbilidad, la recidiva y el riesgo de incontinencia.

– Necesario tratamiento individualizado y por coloproctólogo experto.