Las hemorroides son una dolencia que origina gran número de asistencias en consultas de coloproctología. Característicamente la patología hemorroidal causa picor anal, humedad, dolor y sangrado que aumentan progresivamente con el paso del tiempo. La mayoría de los pacientes se automedican durante años con remedios locales y pomadas demorando la consulta por temor a sufrir una intervención quirúrgica que clásicamente se considera dolorosa y de lenta recuperación.

Actualmente es imprescindible una consulta especializada con un proctólogo, dado que el diagnóstico y tratamiento correctos pueden evitar la progresión y aliviar precozmente la sintomatología.

Las causas de las hemorroides son diversas, pero el estreñimiento es constante en la mayoría de los pacientes. Para su diagnóstico y clasificación no son necesarios complejos medios diagnósticos, con una exploración adecuada y anuscopia-rectoscopia suele ser suficiente. La colonoscopia se realiza en pacientes de riesgo para excluir el cáncer colorrectal.

Antes de que las hemorroides progresen es conveniente visitar a un coloproctólogo experto, esto minimiza o evita el sufrimiento postoperatorio.

 

Definición

Definición Hemorroides

En el tramo distal del canal anal es normal la existencia de unas estructuras vasculares a modo de “cojinetes” llamadas plexos hemorroidales. En el interior del ano están los plexos internos (hemorroides internas) y en el exterior del ano o anodermo los plexos externos (hemorroides externas).

La enfermedad hemorroidal se define como la alteración por congestión venosa, aumento de tamaño, trombosis o ulceración de estas estructuras ocasionando la llamada enfermedad hemorroidal también llamada almorranas o hemorroides, con la aparición de una sintomatología característica.

Causas

Causas

  • Estreñimiento. Esfuerzos defecatorios frecuentes y constantes. Causa más importante.
  • Diarrea. Produce irritación y aumento de la sintomatología
  • Ocupacional. Posturas que disminuyen el retorno venoso como la bipedestación o sedestación prolongadas. Esfuerzos físicos de prensa abdominal.
  • Malos hábitos de higiene postdefecación. Irritación mecánica por el papel o agentes químicos.
  • Ingesta de ciertos alimentos: picantes, alcohol… varían las propiedades de las heces lo que incrementa la sintomatología.
  • Congestión pélvica. Obesidad o embarazo disminuyen el retorno venoso.
  • Insuficiencia venosa crónica o hipertensión portal. Patología hepática.

Síntomas

Los síntomas de las hemorroides aparecen de forma larvada y se van agravando lentamente en el tiempo con el transcurso a veces de años. En un principio los síntomas son ocasionales y leves en relación con la deposición. Posteriormente pueden hacerse constantes y agravarse en forma de crisis hemorroidales que cada vez serán más intensas y frecuentes si no se corrigen los factores causales o se tratan las hemorroides.

  • Sangrado escaso, sangre roja en relación con la deposición, no mezclada con las heces.
  • Picor anal y maceración perianal.
  • Salida de secreción mucosa por el ano.
  • Manchado de la ropa (soiling).
  • Aparición de masa carnosa por el ano tras la defecación o de manera constante.
  • Dolor. Poco frecuente y no muy intenso salvo en crisis agudas hemorroidales o relacionado con la trombosis hemorroidal. Puede ser muy intenso si coexiste con otra patología anal como la fisura anal.

 

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Diagnóstico

Diagnóstico

Generalmente con una buena anamnesis clínica y una exploración física adecuada se puede establecer el diagnóstico de las hemorroides y su severidad (grado). La exploración básica del canal anal con inspección, tacto rectal y anuscopia o rectoscopia suele ser suficiente. La colonoscopia sólo se usa para excluir otras causas de sangrado rectal o rectorragia como las neoplasias y no es necesaria para diagnóstico o tratamiento de las hemorroides.

Clasificación y Grados de las hemorróides

A mayor grado o severidad generalmente se acompaña mayor intensidad de la sintomatología y mayor frecuencia de aparición de las crisis hemorroidales agudas.

Hemorróides grado I: Las hemorroides no prolapsan con esfuerzos, defecación o valsalva. El tratamiento médico y la corrección de los factores de riesgo suele ser suficiente.

Hemorróides de grado II: Prolapsan con maniobras pero se reintroducen espontáneamente en el canal anal al cesar el esfuerzo. Se pueden utilizar procedimientos no invasivos ambulatorios como las bandas o la terapia laser HeLP.

Hemorróides de grado III: Es necesaria y posible la reintroducción manual tras el esfuerzo. Podemos minimizar la agresión quirúrgica realizando hemorroidopexia (fijación) y tratamiento laser HPL. Estos tratamientos precisan mínimo ingreso y una reincorporación muy rápida a la vida activa con escaso dolor postopratorio.

Hemorroides grado IV: No se reducen. Prolapso mucoso. La mayoría de las veces el único tratamiento resolutivo es la hemorroidectomía clásica que suele realizarse en régimen de corta estancia, pero suele acompañarse de un postoperatorio doloroso con incorporación a la vida activa en no menos de 6-8 semanas.

 

Prevención

Prevención

Deben asociarse a todo tratamiento realizado sobre las hemorroides para evitar síntomas y progresión de la enfermedad. Consiste en la corrección de todos los factores causales de la patología hemorroidal descritos anteriormente.

1. Alimentos aconsejados:

Alimentos ricos en fibra: la fibra es muy importante en caso de padecer hemorroides. Los alimentos que son ricos en fibra favorecen el tránsito intestinal y la expulsión de las heces, éstas entonces son mucho más blandas de forma que no dañan ni las paredes ni las venas hemorroidales. Cuando hay problemas en la evacuación, la fuerza ejercida es mucho mayor, con lo que la presión en las venas aumenta, y esto favorece a que se hinchen y aparezcan entonces las hemorroides. Existen varios alimentos que ayudan a prevenir la aparición de hemorroides.

  • Cereales integrales: la avena es el cereal que contiene más fibra soluble. Comerla en el desayuno es muy aconsejable, así como también ingerir pasta integral, pan integral y salvado.
  • Legumbres: especialmente los garbanzos, las alubias y las habichuelas. La soja es también muy rica en fibra.
  • Las frutas: no contienen tanta fibra como los cereales o las legumbres, pero aún así son ricas en fibra. Las frutas con más contenido en fibra son las naranjas, manzanas, higos, fresas, kiwis, plátanos y peras.
  • Frutos secos: especialmente las uvas pasas, los higos secos y las nueces.
  • Verduras y hortalizas: a destacar las zanahorias, alcachofas, las patatas o las espinacas.
  • Dieta rica en agua: es conveniente beber dos litros de agua diarios, pues ayudará a ablandar las heces y favorecerá su expulsión.

2. Alimentos a evitar:

  • Cereales no integrales: estos cereales se refinan, lo que produce la pérdida de la mayoría de la fibra. Igualmente, el pan blanco, pasta no integral, arroz blanco,… resultan poco recomendados.
  • Repostería: generalmente son productos realizados mediante harinas refinadas, como galletas o pasteles. Evitarlos ayudará a favorecer la evacuación.
  • Azúcares refinados: tal y como pasa con los cereales refinados, los azúcares refinados son bajos en fibra. Deben evitarse las pastas, pasteles, caramelos o dulces que contengan este tipo de azúcares.
  • Alimentos picantes: pueden acentuar el dolor o el escozor. La mostaza o la pimienta no son nada aconsejables. En su lugar, podemos utilizar hierbas para dar sabor a las comidas.
  • Alimentos que contengan mucha sal: algunos alimentos que son muy ricos en sal son las aceitunas, las sardinas saladas, las anchoas,…
  • Alcohol o café: tienen propiedades que pueden ser irritantes. Es importante prescindir también del tabaco.
Tratamiento médico

Tratamiento médico

Poco útiles en general en hemorroides grado III y IV

Tratamiento oral:

– Suplementos de fibra y laxantes. Ingesta abundante de líquidos

– Tónicos venosos

– Analgésicos en crisis hemorroidales

Tratamiento tópico:

Cremas, pomadas o supositorios con diversos compuestos tonificantes, descongestionantes venosos, anestésicos locales, antiinflamatorios, analgésicos, corticoides… Existen gran variedad de productos en el mercado, alivian la sintomatología temporalmente pero no curan ni evitan la progresión de las hemorroides.

Gel con ácido hialurónico:

Su uso continuado favorece la formación de colágeno en tejidos del canal anal mejorando su firmeza y cicatrización.

Aplicación de frío en crisis hemorroidales

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Necesario para curar las hemorroides y eliminar la sintomatología en grado II sintomático, grado III y IV.

Cuanto antes se traten eficazmente las hemorroides menos cruento será el procedimiento quirúrgico, haciéndose hoy día en casos favorables (grado I y II) incluso tratamientos ambulatorios sin ingreso y sin dolor.

Deben ser realizados por cirujanos especialistas en proctología a fin de adecuar el tratamiento al paciente y evitar complicaciones posteriores.

Es muy importante la individualización del tratamiento adecuando la técnica a cada paciente.

3 tipos de procedimientos:

1- Procedimientos minimamente invasivos:

– No eliminan las hemorroides sino que disminuyen su flujo vascular.

– Ideales en hemorroides grado I y II sintomáticas.

– Minimizan o hacen desaparecer los síntomas de la patología hemorroidal.

– Procedimientos ambulatorios (anestesia local) o de mínima estancia (sedación). Alta tras procedimiento o en el día de la cirugía.

– Nulo o muy escaso dolor postoperatorio. No hay heridas anales postoperatorias.

– Mínimas complicaciones. Vida activa en 24-48 horas.

  • Ligaduras blandas. Uso en pedículos aislados o varias sesiones.
  • Procedimientos tópicos: fotocoagulación infrarroja o laser, crioterapia, escleroterapia…
  • Desarterización hemorroidal transanal.

a) ECO-DOPLER + CLIPS. (T.H.D.)

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b) ECO-DOPLER + LASER (H.E.L.P.)   Ver vídeo

 

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2- Procedimientos semi-invasivos:

Uso en grado III. No eliminan quirúrgicamente las hemorroides con lo que las heridas y el dolor postoperatorio se reducen. Incisiones mínimas sobre la hemorroide o suturas pueden generar disconfort.

En régimen de corta estancia con anestesia raquídea generalmente. Alta por la noche si la cirugía es por la mañana. Alta la mañana siguiente si la cirugía es por la tarde.

Poco dolor postoperatorio salvo crisis hemorroidales agudas postquirúrgicas.

Escasas complicaciones. Reinicio de vida activa en 3-7 diás.

  • Hemorroidopexia. Técnica de Longo (P.P.H.) Procedimiento para hemorroides y prolapso.
  • Ligadura no selectiva de las arterias hemorridales. Hemorpex. (H.P.S)
  • Procedimiento láser para hemorroides (H.P.L)   Ver vídeo 

 

3- Procedimientos invasivos. Hemorroidectomía:

Pueden uasrse en todos los estadíos, pero la tendencia actual es a usar estos procedimientos quirúrgicos sólo en grado IV.

Procedimiento cruento con heridas en canal anal. Dolor moderado-alto.

Anestesia raquídea con ingreso de 24-48 horas.

Probabilidad de complicaciones: incontinencia fecal, infección, fisurización…

Vida activa no antes de 4-6 semanas.

a) Hemorroidectomía abierta. Milligan-Morgan.

  • Electrobisturí
  • Bisturí ultrasónico-armónico
  • Láser corte  Ver vídeo

b) Hemorroidectomía cerrada. Ferguson.