Pared abdominal. Hernias

Desde tiempos de la edad media se ha descrito esta patología consistente en la salida del contenido del abdomen (intestino esencialmente) a través de agujeros naturales (el orificio inguinal o crural, en las ingles; el ombligo,…) o no naturales (cicatrices de cirugía previas en el abdomen o los orificios generados para realización de ostomías, para la excreción de heces u orina) como una patología que necesitaba cirugía.

El único tratamiento para la pared abdominal, posible es la cirugía. Mucho ha progresado en los últimos años y se ha fundamentado este progreso en la utilización de prótesis –mallas-, de materiales inertes o que desaparecen y que inducen la formación de cicatrices propias del organismo de gran resistencia que ocluyen el orificio problema; todo ello, basado en modificación de las técnicas clásicas que utilizaban músculos y tendones en vez de estas prótesis, con objetivo de disminuir la tensión en la zona que era la causa de la recidiva.

En el caso de la zona inguinal y crural conseguimos curaciones con reapariciones inferiores al 0,3% con las prótesis comentadas, fijadas con pegamentos biológicos y con anestesia local, permitiendo reincorporación inmediata a la vida normal con ausencia de dolor.

En las hernias originadas en cicatrices previas, el desarrollo de la laparoscopia ha permitido, igualmente, mejores éxitos con cirugías menos agresivas con mejor control del dolor y reinicio de la actividad precozmente. Lo mismo podríamos decir de las hernias que se producen a través del ombligo.

En el caso de las hernias originadas en los orificios de las ostomías (cirugía previas mutilantes que obligan a la exteriorización del intestino a través de la pared abdominal para la expulsión de orina y heces) se ha producido también un gran avance con la utilización de la cirugía laparoscópica y las nuevas prótesis específicamente diseñadas para estos orificios.

 

Hernias Naturales: Epigástrica, Umbilical e Inguinal

A) Hernia Epigástrica y Umbilical

Definición

Definición:

Las hernias que se producen por orificios que aparecen en la línea media, a la altura del ombligo. Depende de su ubicación pueden ser:

  • Supra-umbilical. También conocidas como hernia Epigástrica.
  • Umbilical. Hay 3 tipos:

– cefálicas

– medias

– caudales

  • Infra-umbilical.
Causas. Población de riesgo

Causas. Población de riesgo:

Hernias Epigástricas:

– Asociado a pérdida de la distensión de las fibras de colágeno en la línea alba, casi el 58% están más próximas al ombligo, que al xifoides.

– Mas frecuentes en el hombre (3/1) y afectan tan sólo a un 1% de la población adulta.

– Existen una serie de factores desencadenantes: obesidad, tos, estreñimiento, embarazos, prostatismo, entre otros.

Hernias Umbilicales:

– Es relativamente frecuente con carácter congénito, resolviéndose casi en su totalidad en los primeros 6 meses. Las de aparición en el adulto, son de otra patogenia.

– Afecta por igual a hombres y mujeres y tiene una prevalencia del 4-5% de la población.

– Identificamos una serie factores predisponentes:

  • disposición defectuosa de las fibras de tejido colágeno en su trayecto de uno a otro lado del abdomen,
  • probable alteración en el cruce e las mismas a ese nivel.
  • debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical en su aspecto posterior
  • una defectuosa implantación del ligamento redondo en la cicatriz umbilical.

– Factores desencadenantes a todas aquellas circunstancias que producen una hipertensión abdominal:

  • fisiológicas como el embarazo y la obesidad,
  • patológicas como la disfunción respiratoria grave y la ascitis.
Clínica

Clínica:

La hernia epigástrica es un aumento de volumen o tumoración que aparece en alguna zona de la línea media por arriba del ombligo, generalmente asintomática, aunque en raras ocasiones puede aparecer dolor en el sitio de la hernia al realizar algún esfuerzo moderado o intenso. Hay que diferenciarlo de la diastasis de los músculos rectos, que aparece hasta en un 2% de la población y en la que se ha producido una separación de los vientres del músculo recto anterior del abdomen, en su porción supra-umbilical pero no existe disrupción –ruptura- de la aponeurosis. No necesita tratamiento.

La hernia umbilical se objetiva como un abultamiento a nivel de la cicatriz umbilical, por encima o debajo o en el medio (cefálica, caudal o media). Cuando se estrangula: la hernia duele mucho, “no entra o sale”, puede haber un cierre del intestino con ausencia de la defecación o emisión de gases y a veces existen signos inflamatorios en la zona –se pone roja/amoratada y empastada-.

Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas:

  • Exploración clínica básica: Bultoma, que aumenta con el esfuerzo.

pared abdominal – Exploración clínica, hernia epigástrica y umbilical

 

  • Pruebas de imagen –ECO/TAC-, en caso de duda diagnóstica.
Técnicas

Técnicas:

  • Sutura primaria (herniorrafia):

– Solo hernias umbilicales de diámetro inferior a los 2 cm. En desuso progresivo.

– Sutura en flap de las dos lados de la aponeurosis del recto anterior del abdomen.

  • Malla específica preperitoneal o intra-abdominal:

– Disección espacio entre peritoneo y musculos o apertura directamente del periteno para colocación preperitoneal (lo desable) o intra-abdominal.

– La malla tiene distintos tamaños hasta un máximo de 10 cm, y debe haber un margen de seguridad perimetral de 2-3 cm entre donde acaba el orifico y donde acaba la hernia. Se fija a doble corona al borde aponeurótico de la hernia.

– Tiene una capa hidrófoba en contacto con peritoneo o vísceras para evitar su lesión (de estas últimas) y otra hidrófila para favorecer la fibrosis y la cicatrización por tanto, en la zona de contacto con la aponeurosis.

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  • Aboraje laparoscópico (intra-abdominal):

– Es similar al descrito en el apartado de eventraciones. Es el mismo procedimiento.

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pared abdominal – Técnica de separación de componentes en la pared abdominal

Resultados

Resultados:

– Últimos estudios demuestran un índice de reaparición para las técnicas sin malla superior al 8,5%.

– El abordaje laparoscópico o abierto con uso de mallas presenta una recurrencia inferior al 3%.

No existen diferencias entre el abordaje abierto y el laparoscópico, reservándose este último para las más grandes, las recidivadas con malla anterior previa, los pacientes con sobrepeso y las que están alejadas más de 5 cm de xifoides y/o pubis.

Circuito perioperatorio

Circuito perioperatorio:

A) Cirugía laparoscópica:

– Preparación preoperatoria y anestésica en un día.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía laparoscópica en la tarde.

– ALTA en menos de 24 horas.

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos.

– Seguimiento a las 48 y 96 horas del ingreso.

– Reincorporación a la vida laboral en 2-3 semanas en función del tamaño y localización.

B) Cirugía abierta (grandes-recidivadas) :

– Preparación preoperatoria.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía en la tarde.

– ALTA en 24-72 horas, según tamaño.

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos a los 10-14 días.

– Reincorporación a la vida laboral en 1-2 meses, en función del tamaño y localización.

C) Cirugía abierta (epigástricas subxifoideas, herniorrafia (–umbilicales < 2cm-):

– Preparación preoperatoria y anestésica en un día.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía en la mañana o primera hora de la tarde.

– ALTA al final del día.

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos.

– Seguimiento a las 48 y 96 horas del ingreso.

– Reincorporación a la vida laboral en 2 semanas en función del tamaño y localización.

 

B) Hernia Inguinal

Definición

Definición:

Las hernias inguinales se producen como consecuencia de la salida a través de los orificios naturales que hay en la ingle (inguinal y/o crural) del contenido de la cavidad abdominal (grasa o intestino).

Causas. Población de riesgo

Causas. Población de riesgo:

Es más frecuente en los varones y en la edad avanzada. La pared abdominal es una patología muy frecuente que puede afectar al 5-7% de la población general.

Existen una serie de situaciones que favorecen la aparición de las hernias inguinales:

– Edad avanzada.

– El embarazo en la mujer.

– Antecedentes frecuentes de hernia en la familia, sobre todo si se presentan en personas jóvenes.

– Enfermos con patología respiratorias con tos frecuente e intensa; tabaquismo.

– Estreñimiento crónico; padecimientos de próstata.

– Esfuerzo físico intenso (trabajos con peso, cuidadores, …)

Clínica

Clínica:

– Generalmente asintomática o poco sintomática.

– Bultoma.

– Dolor e hiperestesia en la zona y en el testículo del mismo lado (en el varón), que se incrementa con la marcha y los esfuerzos (tos) y a veces se va a la zona de la vejiga o de la cara interna del muslo.

– Trastornos de la micción.

Cuando se estrangula:  la hernia duele mucho, “no entra o sale”, puede haber una dificultad franca para la micción o la defecación o emisión de gases y a veces existen signos inflamatorios en la zona –se pone roja/amoratada y empastada-.

Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas:

 

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Pared abdominal – Pruebas diagnósticas

 

En todos los casos realización de un esfuerzo (tos, risa, soplar) la hace aparecer o la incrementa…. Maniobra de Valsalva.

– Exploración es la prueba esencial.

– Ecografía de la región inguinal

– Tomografía abdominal.

Técnicas

Técnicas:

Todas ellas reintegran el contenido a la cavidad abdominal y reconstruyen el orificio inguinal y la pared abdominal y/o el orificio crural.

Utilizamos siempre prótesis específicas, algunas parcialmente o totalmente reabsorbibles (es decir desaparecen cuando han inducido una cicatriz eficaz), de última generación o irreabsorbibles que disminuyen la reacción inflamatoria y por tanto el dolor y el riesgo de infección.

 Ver vídeo

 

Poro grande 

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Pared abdominal – prótesis específicas – poro grande

Cortada láser

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Pared abdominal – prótesis específicas – cortada láser

 

Biofuncional

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Pared abdominal – prótesis específicas – biofuncional

 

No utilizamos puntos, en las hernias en la pared abdominal, con esto conseguimos minimizar casi de manera absoluta el dolor en el postoperatorio, disminuyendo también el riesgo de reapariciones. Nuestra prótesis se adhieren solas o se utilizan pegamentos biológicos de última generación.

 

Técnica de Litchenstein (con malla autoadhesivas) Ver vídeo

Tecnica de Routkov-Robbins (con pegamento biológico) Ver vídeo

 

Resultados

Resultados:

Nuestra serie con más de 200 enfermos en los últimos 3 años con tratamiento unilateral de la hernia inguinal con las mallas comentadas y con pegamento biológico como elemento de sujeción no presentan recidivas. En un caso se ha desarrollado una neuralgia post-cirugía que se ha controlado con infiltración local. La tasa de hematomas e infección local se estableció por debajo del 1 y 0,5% respectivamente. La incorporación a la actividad laboral habitual estuvo en una media de 3 semanas con una mediana de 2 semanas. La tasa de alta precoz (en las primeras 12 horas) alcanzó el 91%. en una encuesta de satisfacción el 93% de los enfermos volverían a reproducir el procedimiento.

El abordaje laparoscópico lo reservamos en cuanto a indicaciones se refiere; nuestra experiencia se extiende a deportistas de alto rendimiento que han reiniciado su entrenamiento competitivo a nivel internacional a los 15 días del tratamiento realizado.

Circuito perioperatorio

Circuito perioperatorio:

Etapa 0: Incorporación del paciente al protocolo de hernia en CMA

Requisitos clínicos: 

ASA I, ASA II; ASA III con enfermedad sistémica tratada y controlada.

No obesidad mórbida.

Requisitos relacionados con condiciones o aspectos psicosociales: Estar acompañado de un adulto responsable. Disponer de teléfono y alojamiento a menos de una hora de la unidad.

Requisitos relacionados con la Intervención Quirúrgica:

Cirugía menor de 30 min.

Ayunas para solidos mayor de 8h y líquidos 4h.

Control del dolor con analgésicos orales.

Finalización de la cirugía antes de las 18h.

Entrevista previa con el personal de enfermería:

Consiste  en la explicación de la técnica y anestesia utilizada.

Explicación de la escala visual del dolor y valoración  del nivel de colaboración por parte del paciente.

Etapa 1:  Evaluación prequirúrgica 

Acciones a realizar por la enfermera: 

Revisar detalladamente los datos registrados en el formulario por el paciente y/o el adulto responsable.

Realizar el control de los signos vitales, canalización de vía periférica.

Controlar que el paciente haya cumplido con las indicaciones médicas preoperatorios.

Acreditar al adulto responsable del paciente.

Aclarar las dudas que tenga el paciente y/o el adulto responsable, en un lenguaje claro, preciso, sin ambigüedades y acorde al nivel de instrucción de los interlocutores.

Registrar las actividades realizadas durante la entrevista.

Registrar las indicaciones pre-operatorias entregadas al paciente.

Solicitar la firma del paciente en el documento, al término de la entrevista.

Traslado del paciente al área quirúrgica.

Control administrativo: El paciente es invitado a llenar sus datos de identificación personal, los cuales serán controlados por personal administrativo a cargo del área.

Etapa 2:  Intraoperatoria 

Acciones de enfermería:

Realizar el protocolo de enfermería, consiste en registrar el nombre del equipo quirúrgico, del equipo anestesiológico, de los auxiliares de enfermería y anestesia, os suministros, las suturas, los exámenes solicitados durante la cirugía, el instrumental empleado, el tipo de esterilización, los horarios de inicio y  finalización de cada cirugía y el consumo.

Colocación del paciente y monitorización

Instrumentación.

Anestesia: 

Local: 40cc de mepivacaina al 2%, 20 cc de suero fisiológico y 5cc de bicarbonato

Sedación (Midazolan)

Control medico: 

Completar la hoja de la historia clínica ambulatoria o protocolo ambulatorio;

Control y registro del tipo de ASA;

Control y registro del tipo de cirugía y anestesia.

Definición:

Como cualquier otra hernia, se producen como consecuencia de la salida a través de un orificio, en este caso no natural, es decir inducidos por cirugía previas en cualquier punto de la pared abdominal, del contenido de la cavidad abdominal (grasa o intestino).

Existen distintos sinónimos: hernia incisional, laparocele o eventración post-laparotomía, son la misma cosa.

Etapa 3: Recuperación inmediata

Traslado a la unidad de Despertar.

Controles de signos vitales: Primeros 15 minutos: controles cada 5 minutos; siguiente hora: controles cada 15 minutos; luego controles cada 30 minutos hasta el momento del alta.

Debe aplicarse la ESCALA VISUAL ANÁLOGA para evaluar y tratar el dolor postoperatorio.

Drogas a administrar, control de drenajes y  estado de la herida quirúrgica.

Etapa 4: Recuperación mediata

El paciente es recibido por el personal de enfermería permanente.

El paciente ingresa lúcido, despierto.

El paciente ingresa con signos vitales normales y estables. Se completa un protocolo específico para esta área, registrando los signos vitales cada 30 minutos.

Se retira la vía de suero si el médico lo autoriza.

El paciente entra en contacto con el familiar responsable.

El paciente comienza a deambular bajo el cuidado de la enfermería y del familiar.

El paciente inicia la ingesta de líquidos si el médico lo autoriza.

Se confirma la diuresis espontanea.

Etapa 5: Alta

Verificar la comprensión del sistema de seguimiento post-operatorio telefónico y la forma de resolver consultas y/o dudas que se le presenten en el domicilio.

Entregamos las indicaciones, pautas y recomendaciones escritas, formulario de alta y teléfonos de consultas.

El paciente esta orientado, lúcido, con capacidad de responder a las indicaciones y deambulando.

El familiar/adulto responsable esta presente.

Se le informa telefónicamente desde la unidad del procedimiento para entrar en contacto con el médico o la institución en caso de complicaciones.

Se consta el medio adecuado para el traslado del paciente al domicilio.

Criterios de alta:

Signos vitales estables y en valores normales en los últimos 30 minutos.

No tener náuseas y/o vómitos.

No haber recibido opiáceos durante los últimos 30 min.

Recuperada la conciencia y estar orientado en tiempo y espacio

Herida quirúrgica en condiciones y sin sangrado.

Escala de evaluación con puntaje óptimo.

Dolor controlado con AINE y puntuación menor a 4 en la Escala Visual Análoga.

No tener sonda vesical.

Seguimiento domiciliario

– El seguimiento es telefónico.

– Dentro de las 24 horas siguientes al acto operatorio, los pacientes son llamados telefónicamente por el personal de la unidad con el objetivo de evaluar:

Comprensión y cumplimiento de las indicaciones médicas.

Ausencia de náuseas y vómitos.

Tolerancia digestiva.

Ausencia de dolor o dolor que calma con analgésicos comunes –verificación con la escala de dolor-.

Ausencia de sangrado.

 

Hernias No naturales: Incisional y Paraestomal

 A) Hernia Incisional o Laparocele

Definición

Definición:

Como cualquier otra hernia, se producen como consecuencia de la salida a través de un orificio, en este caso no natural, es decir inducidos por cirugías previas en cualquier punto de la pared abdominal, del contenido de la cavidad abdominal (grasa o intestino).

Existen distintos sinónimos: hernia incisional, laparocele o eventración post-laparotomía, son la misma cosa.

 

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Pared abdominal – Hernias Incisionales o Laparoceles

 

Causas. Población de riesgo

Causas. Población de riesgo:

Son muchos los enfermos que han sido operados en el abdomen por distintas enfermedades:

  • Cesáreas en las mujeres
  • Acciones sobre la próstata en los hombres
  • Peritonitis antiguas o úlceras
  • Tumores abdominales

Esas zonas son ya débiles por las cirugía previas y si en el transcurso del postoperatorio, en aquel momento, se produjo una infección, es posible que desarrollen en algún momento una hernia incisional. El 35% de las incisiones abdominales previas que han sufrido en el postoperatorio alguna complicación, como hematomas, infección, desarrollan una hernia incisional.

En general entre el 1 y el 14% de los pacientes intervenidos en el abdomen pueden desarrollar un laparocele, factores a considerar:

 

1. Por el enfermo:

Obesidad

Sexo femenino

Edad avanzada

Situación nutricional

Sobrepresión:

  • estreñimiento
  • prostatismo
  • tos frecuente
  • cirrosis-ascitis

2. Por la enfermedad:

Tumores

Peritonitis

Vómitos

Problemas respiratorios

Esfuerzo precoz

Estreñimiento/íleo

3. Por la técnica:

Buena anestesia

Baja tensión

No sangrado

Tipo de sutura

Asepsia

Colocación drenajes

Clínica

Clínica:

– Generalmente asintomática o poco sintomática, hallazgo casual en la exploración de revisión por el cirujano de una cirugía previa.

– Bultoma lo más frecuente sobre una cicatriz previa, o cerca de ella.

– Dolor ocasional, pero sobre todo cambios con las posiciones. No es infrecuente que un laparocele se manifesté por dolores cólicos después de comer.

  • Trastornos mas serios con estrangulamiento como cualquier otra hernia. Las hernias incisionales que se estrangulan duelen mucho y se ponen muy rojas, muy duras y hay vómitos y se deja de emitir gases y  heces por recto.
Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas:

* Clínico:

  • El antecedentes de cirugía por un lado.
  • El bultoma sobre la zona de cicatriz previa.
  • El dolor ocasional.

* Tomografía abdominal

 

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pared abdominal – Tomografía abdominal

 

Técnicas

Técnicas:

Son muchas las técnicas descritas para el tratamiento en la pared abdominal, de las hernias incisionales o laparoceles.

Nuestro servicio ha estandarizado tres técnicas de última generación, con prótesis de alta tecnología que reducen el riesgo de reaparición, minimizan el dolor y la estancia hospitalaria (frente a semanas podemos tener altas en las primeras 24 horas) y una pronta reincorporación laboral.

 

1.– Para los laparoceles de línea media o ambos lados de la misma, de no más de 25 cm de diámetro máximo y en personas con comorbilidades y sobre todo sobrepeso y obesidad, hacemos una abordaje laparoscópico.  Ver vídeo

 

2.– Para los laparoceles próximos a pubis o próximos al tórax o muy laterales, colocamos una malla por vía abierta en posición preperitoneal minimiznado el dolor y sobre todo el riesgo de reaparición.

 Ver vídeo  

 

3.– Para los grandes laparoceles, nuestro objetivo es asegurar el tratamiento definitivo y utilizamos mallas biológicas que se reabsorben y protegen el intestino mientras se forma una cicatriz contundente, reforzadas con prótesis de última generación de doble cara y reimplantamos los músculos del abdomen que utilizamos como elemento final de protección y sujeción. Técnica de separación de componentes en la pared abdominal.

  • Base anatómica de la técnica.
  • Reconstrucción con malla biológica y músculos propios.
  • Resultado final externo e imagen topográfica final.
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pared abdominal – Resultado final externo

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pared abdominal – topográfica final

Resultados

Resultados:

La tase de recidiva en la hernia incisional en la pared abdominal, laparocele o eventración es alta, debido a las características de los enfermos (multi-operados, enfermos oncológicos, mala indicación) y con complicaciones importantes (hematomas, infección) y estancias prolongadas en el hospital.

El abordaje laparoscópico permite manejar laparoceles medianos y recurrentes en línea media con ingresos recortados hasta 24 horas y reincorporación a la vida laboral en menos de 1 mes, sin grandes incisiones y minimizando el sangrado y la infección. Nuestra serie de más de 50 (una de las más importantes de España) tiene una tasa de recidivas que se sitúa por debajo de la media de 14%, con una tasa de estancia media de 2 días (de 1 a 5 días) y una reincorporación a la vida laboral de no más de 5 semanas.

Las técnicas de separación de componentes son técnicas altamente elaboradas y seguras que permiten el tratamiento de laparoceles recurrentes y con agotamiento de las posibilidades de otras técnicas. Nuestra experiencia es corta, como en el resto de la series pero con resultados muy esperanzadores.

Circuito perioperatorio

Circuito perioperatorio:

a) Cirugía laparoscópica:

– Preparación preoperatoria y anestésica en un día.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía laparoscópica en la tarde.

– Alta a las 24 horas.

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos.

– Seguimiento a las 48 y 96 horas del ingreso.

– Reincorporación a la vida laboral en 3-4 semanas en función del tamaño y localización.

 

b) Cirugía de separación de componentes:

– Preparación preoperatoria.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía en la tarde.

– Alta en 72 horas

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos a la semana.

– Reincorporación a la vida laboral en 1-2 meses, en función del tamaño y localización.

 

B) Hernia Paraestomal

Definición

Definición:

En el transcurso de cirugía intestinal o urológica, generalmente por procesos cancerosos, a veces se interrumpe el recorrido habitual de la orina o las heces, con carácter temporal o definitivo y es necesario la realización de un orificio en la pared abdominal a través de la cual se exterioriza el intestino modificado y con los uréteres desembocando en él, urostomía, o el propio intestino para la excreción de heces a nivel de ileon o colon: ileostomía y colostomía, respectivamente.

La salida del contenido intestinal a través de estos orificios no naturales, provocados, se llama hernia paraestomal.

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pared abdominal – hernia paraestomal

Causas. Población de riesgo

Causas. Población de riesgo:

Son consecuencia de la herida quirúrgica, rotura de la pared por parte del cirujano para sacar le intestino, y la localización del estoma por fuera del músculo recto o muy cerca de una prominencia ósea son factores que juegan un papel clave en su desarrollo.

Dependen también de factores sistémicos del propio paciente como la obesidad, inmuno-supresión, tratamiento con esteroides o radioterapia, infección local o mala nutrición (factores confluyentes en muchos tipos de cáncer).

La incidencia es variable entre el 30 y 50% de las series.

Clínica

Clínica:

  • Dolor local, irritación de la piel, limitaciones de la actividad física y de la vida diaria con un progresivo empeoramiento de la imagen corporal y dificultad para vestirse normalmente.
  • Su tamaño va creciendo día a día, hasta hacerse incontrolables y afectan mucho a la calidad de vida del paciente, les convierte en incapacitados.
  • Dificultan el cuidado normal del estoma y favorecen las erosiones, sangrado, incarceraciones, infecciones, etc.
  • Hasta en un 45% de casos se asocia a una hernia incisional y requerirá tratamiento conjunto.
  • Cuando se estrangula:  la hernia duele mucho, “no entra o sale”, puede haber una dificultad franca para la micción o la defecación o emisión de gases y a veces existen signos inflamatorios en la zona –se pone roja/amoratada y empastada-.
Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas:

Exploración clínica: Se objetiva un bultoma que implica al estoma o sale alrededor de él.

TAC abdominal de elección para evaluar el orificio si es posible y si existe compromiso de la cicatriz previa (eventración asociada)

Técnicas

Técnicas:

La alta prevalencia comentada, junto al poco número de enfermos operados indica que aunque es una patología que deforma e incomoda severamente al individuo, su historia quirúrgica y la enfermedad de base, le hacen rechazar la cirugía.

  • Técnica clásica: La técnica clásica implicaba el cierre del orificio primario y la recolocación de la colostomía en otro lado.
  • Abordaje laparoscópico: El abordaje laparoscópico puede indicarse según las condiciones del paciente y cirugías previas. Si es posible, tiene las ventajas de una mínima agresión con una gran visión de conjunto. La laparoscopia puede corregir además la existencia de una hernia de la en la zona de la herida anterior (hernia incisional o eventración inadvertida), en el mismo acto. El uso de mallas preformadas y adaptadas a este abordaje facilitan la cirugía, han de disponer de doble cara hidrófoba para evitar lesionar el intestino en su contacto, o eventualmente las nuevas mallas recubiertas con titanio:
  1. La técnica del ojo de cerradura o key hole, precisa crear una hendidura en la malla para pasar la ostomía. Ha de ser una malla con forma de chimenea que impida contacto directo con el intestino.
  2. La técnica de Sugarbaker sitúa la malla presionando la pared del intestino contra la pared abdominal posterior creando una válvula tipo bisagra y asegurando un solapamiento del defecto de más de 5cm.
Resultados

Resultados:

– El procedimiento más extendido aún actualmente que consiste en el cierre primario de la aponeurosis y colocación de malla peri-estoma pre-aponeurótica tiene una recidiva, según series entre 38-100%. Nuestra unidad lo ha desechado.

– El procedimiento de cierre del estoma y colocación en otro lado, tiene un riesgo de recidiva de hernia en el oficio cerrado próximo a 0% pero en cambio el nuevo estoma tiene el riesgo de recidiva similar a un estoma primario. Se evalúa la posibilidad de proteger ya con una malla de inicio, con resultados aun pendiente de evaluar.

– El abordaje laparoscópico y el refuerzo intraperitoneal con una malla especialmente diseñada, tiene unos resultados muy esperanzadores con series en el que el máximo de recidiva se sitúa en el 33%.

– Parece que la técnica de Sugarbaker y la variante con la fusión de esta técnica con el Key-Hole, tienen mejores resultados.

Circuito perioperatorio

Circuito perioperatorio:

a) Cirugía laparoscópica:

– Preparación preoperatoria y anestésica en un día.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía laparoscópica en la tarde.

– ALTA a las 24 horas.

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos.

– Seguimiento a las 48 y 96 horas del ingreso.

– Reincorporación a la vida laboral en 3-4 semanas en función del tamaño y localización.

B) Cirugía técnica clásica:

– Preparación preoperatoria.

– Ingreso en la mañana.

– Cirugía en la tarde.

– ALTA en 72 horas

– Desarrollo de vida normal, sin esfuerzos a la semana.

– Reincorporación a la vida laboral en 1-2 meses, en función del tamaño y localización.