Factores de continencia:

1. Consistencia y volumen de heces

• Peristaltismo colónico adecuado-lento.
• Alta consistencia de las heces.
• Bajo volumen de las heces.

2. Capacidad y distensibilidad rectal

• El recto tiene una función de reservorio importante.
• El recto sano posee propiedades visco-elásticas.
• Mantenimiento de presiones intraluminales bajas  con volúmenes altos (distensibilidad o “compliance” rectal).

3. Sensación anorectal

• La percepción de llenado rectal.
• Capacidad discriminación de la calidad del contenido.

4. Normalidad en las estructuras anatómicas:  

• Suelo de la pelvis:

Suelo Pélvico y canal anal – Visión sagital

– Puborrectal

– Pubococcígeo

– Ileococcígeo

• Esfínter anal interno (EAI)
• Musculo longitudinal interesfintérico
• Esfinter anal externo (EAE)
• Angulo anorrectal

Suelo Pélvico – Corrector anal y recto inferior

Suelo pélvico:

– Es una hoja musculo-tendinosa formada fundamentalmente por el musculo elevador del ano.

– Su inervación depende de ramas directas de S3-S4.

– Musculos iliococcigeo, pubococcigeo, y puborrectal.

– El musculo puborrectal presenta forma de “U”.

– Su contracción tónica continua provoca una angulacion entre el recto distal y el conducto anal proximal (ángulo anorrectal) que en sujetos normales es de aproximadamente unos 90 grados en reposo.

– Musculo PBR y el EAE constituyen una verdadera unidad funcional a pesar de su diferente inervación.

Suelo Pélvico – Elevador del ano

Esfínter anal interno (EAI):

– Condensación distal de las fibras musculares lisas de la capa circular interna del recto. Dos tercios superiores del canal anal. Espesor de 1’5 -5 mm.

– Inervación: Plexo mientérico, sistema nervioso simpático (plexo hipogástrico) y parasimpático (S1-S3).

– Musculatura lisa en contracción máxima continua: barrera natural frente a perdida involuntaria de heces en estado de reposo.

– Responsable de mantener presión del conducto anal en reposo (50-85%), (EAE: 25-30%, plexo hemorroidal: 15%).

– Se relaja con la distensión rectal.

– Músculo más importante en el mantenimiento de la continencia anal en reposo (incontinencia pasiva).

Esfínter anal externo (EAE):

– Músculo estriado y voluntario (fibras tipo I), rodea  2/3 inferiores del canal anal.

– Inervación somática: Nervios pudendos (S2-S4)).

– Tres fascículos: subcutáneo, superficial y profundo

– Unidad funcional con el puborrectal.

– Tono permanente + contracción a voluntad.

– Importante en incontinencia de urgencia.

Suelo Pélvico – Incontinencia fecal:

• En 1971 Duthie utilizaba una definicion generica: “ …debe decirse que si un paciente refiere un control anal inadecuado es incontinente en mayor o menor grado.” 

• En 1983 Keighley proponía que la incontinencia debiera diferenciarse de la urgencia evacuatoria y el ensuciamiento.

• En 1993 Jorge y Wexner definian la incontinencia fecal como “…la pérdida involuntaria de heces o el ensuciamiento, al menos dos veces al mes”.

• La Conferencia de Consenso para el Tratamiento de la Incontinencia Fecal celebrada en Wisconsin en Abril de 1999 la definió como “…la pérdida involuntaria y recurrente de heces al menos durante un mes, en un individuo con una edad de desarrollo mínima de 4 años”. La incontinencia a gases sin escapes de heces no constituye IF, pero si su frecuencia deteriora la calidad de vida (CV) del individuo puede requerir tratamiento.

• El Colegio Americano de Gastroenterologia ha diferenciado clinicamente tres subtipos de incontinencia fecal:

La incontinencia fecal puede originarse por varias causas como los traumatismos obstétricos o la cirugía anal (hemorroides, fístulas, abscesos, fisuras). Generalmente se manifiesta en personas de edad cuando hay una pérdida gradual del tono del suelo pélvico.

La incontinencia para heces puede ser involuntaria (incontinencia pasiva) o aparecer como la necesidad imperiosa y no demorable de defecar (incontinencia de urgencia). La incontinencia generalmente ocasiona alteraciones en la calidad de vida de los pacientes afectando a sus capacidades laborales y de relación.

La gravedad de la incontinencia (leve-moderad-grave) se mide actualmente con escalas cuantitativas como el Wexner o la SF-36, que además valora la afectación psicosocial y en la calidad de vida de los pacientes. Es necesario cuantificar objetivamente la incontinencia fecal para demostrar la eficacia de las medidas terapeúticas empleadas.

En el diagnóstico son importantes la valoración de los esfínteres con ecografía endoanal por proctólogo experto y la medición de las presiones del canal anal con manometría.

A todos los pacientes hay que recomendarles un tratamiento dietético para adecuar la consistencia de las heces y un plan de ejercicios para aumentar el tono del suelo pélvico (Kegel). Esta es la base de las técnicas de fisioterapia y biofeedback.

En incontinencias fecales con rotura del aparato esfinteriano pueden lograrse importantes mejoras en la continencia reparando quirúrgicamente los esfínteres (esfinterorrafia-esfinteroplastia).

En incontinencias con esfínteres sanos y debilidad del suelo pélvico pueden utilizarse técnicas de estimulación tibial o neuromodulación de raíces sacras. Otras alternativas de forma individualizada son la inyección de biomateriales en el espacio interesfintérico o la aplicación de radiofrecuencia en el esfínter anal interno (terapia SECCA).

Sólo en incontinencias fecales muy graves se utilizan técnicas quirúrgicas complejas y con alto índice de complicaciones como son la transposición muscular de gracilis o la implantación de esfínter anal artificial.

Población de riesgo:

• Incidencia y prevalencia reales: desconocidas
• Prevalencia: 2-7% (20% en ancianos).
• Asociación clara entre edad avanzada y aumento de la incidencia de IF.
• Mujeres mayor riesgo:

– Disposición anatómica y funcional del aparato  reproductor femenino.

– Traumatismos del parto vaginal.

– Estreñimiento crónico severo.

• Prevalencia alta en grupos específicos: Espina bífida, esclerosis múltiple, diabetes mellitus, o síndrome de intestino irritable.

Causas:

• La etiopatogenia es muy variada.
• Se produce cuando alguno de los mecanismos de continencia se altera hasta el punto de que el resto no es suficiente para compensar el déficit.
• La Incontinencia Fecal presenta un origen multifactorial.
• Etiología de la incontinencia fecal:

1. Alteración consistencia heces.  Etiología frecuente Incontinencia Fecal. Bajo % consultas Coloproctológicas:

– Síndrome intestino irritable.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.

– Diarrea infecciosa o metabolica.

– Sindrome de malabsorcion.

– Sindrome intestino corto.

2. Alteración distensibilidad / repertorio rectal. Alteraciones Colorrectales:

– Enfermedad inflamatoria intestinal. Colon irritable.

– Ausencia reservorio rectal (cirugia).

– Isquemia rectal. Proctitis rádica.

– Enfermedades del colageno (esderodermia, amiloidosis, etc.)

– Neoplasias de recto y canal anal.

– Compresion rectal extrinseca

3.  Alteración sensación anorrectal

– Condiciones neurologicas. Lesión neuronal. Demencia. Accidente cerebro-vascular. Tabes dorsal. Esclerosis múltiple. Traumatismos o neoplasias sistema nervioso.

– Impactación fecal.

– Drogas psicotrópicas / Drogas inhibidoras motilidad.

4. Alteración mecanismo esfinteriano / suelo pélvico:

a) Lesión muscular. Defecto anatómico esfinteriano. 60% consultas Incontinencia Fecal.

• Iatrogenia.

• Accidental: traumatismo perineal con lesión muscular.
• Neoplasias.

b) Lesión neuronal. Denervación del suelo pélvico.

c) Anomalías congénitas

• Espina bífida
• Mielomeningocele
• Atresia anal

Evaluación clínica de la incontinencia fecal:

Anamnesis: confirmar la existencia de Incontinencia Fecal

Historia clínica: valora inicialmente la gravedad

• Diferenciar: soiling, urgencia defecatoria o higiene inadecuada.
• Momento de inicio.
• Frecuencia.
• Naturaleza (gases, heces liquidas o solidas).
• Cambios recientes en el hábito intestinal o consistencia de las heces.
• Capacidad de discriminación del contenido rectal.
• La utilización de protección.
• Cambios en el estilo de vida.

Antecedentes: escalas para evaluacion de la incontinencia fecal

• Evaluar la gravedad de la Incontinencia Fecal:  WEXNER. FISI.
• Correlación gravedad de la Incontinencia Fecal y afectación de la calidad de vida:  SF-36. FIQLS.
• Evaluar en el tiempo la respuesta a distintos  tratamientos.
• La medición de la Incontinencia Fecal es compleja:

– Las mejores escalas son muy complejas

– Subjetividad de la afectación en la calidad de vida…

– Hay factores asociados que disminuyen la CV en la Incontinencia Fecal:

1. Edad.
2. Tipo y frecuencia de la Incontinencia Fecal.
3. Co-morbilidad, patologías asociadas.
4. Antecedente quirúrgico ano-rectal u obstétrico.

Exploración

1. Exploración Física:

• La inspección perianal.
• Valsalva.
• Sensibilidad perineal.
• Reflejos ano-cutaneos.
• El tacto rectal (TR).
• El tacto rectal y vaginal simultáneo.

2. Exploraciones complementarias:

a) Rectoscopia – Sigmoidoscopia Flexible – Colonoscopia

• Complemento importante a la exploración física.
• Aporta información respecto a la existencia de la etiología de la Incontinencia Fecal.
• La rectoscopia y sigmoidoscopia flexible generalmente suficientes.
• Colonoscopia en pacientes con cambio de habito intestinal, diarrea no filiada o rectorragia.

b) Manometria anorrectal

• La presión de reposo refleja fundamentalmente la función del Esfínter Anal Interno.
• La presión de contracción voluntaria representa la función del Esfínter Anal Externo.
• Los valores considerados normales de las presiones basales y en contracción presentan variaciones entre los diferentes individuos, y en general son menores en mujeres y en pacientes ancianos.

c) Ecografia endoanal

• Valoración estática de las estructuras del recto y canal anal.
• Valoración dinámica. Contractilidad.
• Simplicidad y rapidez de realización, inocuidad y bajo coste.
• Sensibilidad y especificidad de la EEA realizada por personal experimentado son cercanas al 100% en pacientes afectos de Incontinencia Fecal.
• Valora los resultados clínicos de las intervenciones quirúrgicas en pacientes incontinentes. Seguimiento.
• Técnica mas simple, fideligna y menos invasiva para la definición de los defectos anatómicos esfinterianos y resulta siempre recomendable su realización en el estudio de pacientes que presentan Incontinencia Fecal.

d) Resonancia magnetica nuclear

• Estudio de las imágenes del suelo pélvico.
• La RMN y la Esfínter Anal Interno han mostrado una exactitud similar en el diagnostico de defectos del Esfínter Anal Externo, pero sin embargo la EEA es superior para la detección de alteraciones del EAI.

e) Defecografia

• Permite la evaluación dinámica del suelo pélvico.
• Opacificación del recto con contraste y bajo control fluoroscópico se puede obtener información:

1. – Morfológica anorrectal:  En reposo, tras contracción de la musculatura del suelo pélvico o durante la evacuación del contenido rectal.
2. – Evaluación del ángulo anorrectal.
3. – Descenso del suelo pélvico.
4. – Longitud del conducto anal (LCA).
5. – Posible existencia de rectocele, prolapso o intususcepción.
6. – Esta técnica puede ser útil en los pacientes con síntomas de defecación obstructiva.

f) Electromiografia

• Evalua la alteración en la inervación del EAE.

g) Electroestimulacion nerviosa pudenda

• Método no invasivo.
• Permite la cuantificación objetiva de la integridad de la porción distal de la inervación del EAE (n. pudendo).
• Se realiza mediante la estimulación de los nervios pudendos por via transrrectal y valora el tiempo de respuesta (contracción) del EAE.

Tratamiento clínico:

a) Tratamiento etiológico:

• Tratamiento de las patologías que disminuyen la consistencia de las heces.
• Tratamiento de las enfermedades que alteran la distensibilidad del reservorio rectal.
• Tratamiento de las enfermedades que afectan a la sensibilidad anorrectal.
• Evitar la Iatrogenia: obstétrica y cirugía general.
• Tratamiento de las patologías que denervan el suelo pélvico.

b) Tratamiento conservador:

• Cambios alimenticios (evitar alimentos que ocasionen diarrea o urgencia).
• Constipadores o aumentadores del bolo fecal: alimentos ricos en fibra, suplementos de fibra, fármacos.
• Correccion de hábitos intestinales anómalos. Higiene perianal.
• Tratamientos farmacológicos antidiarreicos como la loperamida, la codeina o el difenoxilato.
• En pacientes con estrenimiento e impactacion fecal pueden precisarse enemas o lavados para vaciar el recto de una forma regular y evitar asi la incontinencia por rebosamiento.

c) Tratamiento farmacologico:

• Entre las nuevas alternativas en el tratamiento medico se incluye la terapia con estrogenos en mujeres postmenopausicas que objetivó mejoria clinica junto a un incremento de las presiones en reposo y contraccion voluntaria del conducto anal.
• La amitriptilina a dosis de 20 mg/dia durante 4 semanas ha mostrado mejoria clinica significativa en un 89% de pacientes con Incontinencia Fecal idiopática.
• El valproato sodico puede incrementar la presion en reposo del conducto anal y reducir la frecuencia evacuatoria.
• Con fenilefrina topica al 10% se obtuvo un aumento de las presiones anales en reposo.

d) Mejora del tono del suelo pélvico:

• Ideal en pacientes con:

– Ausencia de defectos esfinterianos.

– Funcion disminuida del EAE.

– Alteracion en la percepcion de la distension rectal.

• Ejercicios de contraccion esfinteriana:

– Ejercicios de Kegel.

– Tecnicas de biofeedback.

e) Estimulacion del tibial posterior:

Suelo Pélvico – Estimulacion del tibial posterior

• No precisa cirugía.
• No morbilidad.
• Sencillo.
• Bajo coste.
• < eficacia que la NRS

f) Neuromodulacion de raices sacras:

• Ideal en pacientes sin defectos anatómicos esfintéricos:

– Esfínteres íntegros.

– Tras esfinteroplastia.

• Precisa la integridad del sistema de inervación de las estructuras implicadas en la defecación.

• 70% pacientes con éxito. Reducción del 70% en escala de Wexner

• S4 en Incontinencia Fecal.

• S3 en Incontinencia Fecal + Urinaria

g) Neuromodulacion de raices sacras:

• Etapas: Evaluación del sistema nervioso periférico

1. Etapa de estimulación aguda: localización y evaluación de la relevancia funcional de las raíces nerviosas sacras sobre la musculatura estriada del conducto anal.
2. Etapa de estimulación subcrónica o de cribado: se evalua durante un tiempo si la estimulacion de la raiz que presento una mejor respuesta funcional durante la fase aguda obtiene realmente un efecto beneficioso sobre los episodios de Incontinencia Fecal.
3. Etapa de estimulación crónica-definitiva de la raiz seleccionada previamente.

Tratamiento quirúrgico:

a) Esfinteroplastia +/- Plicatura anterior del Músculo Puborrectal:

• Indicado cuando no hay integridad de esfinteres:

– Defecto combinado de Esfínter Anal Interior + Esfínter Anal Exterior

– Defecto aislado de Esfínter Anal Interior

• Resultado satisfactorio en 60-80% de los casos.
• Deterioro clínico sustancial con el paso del tiempo.
• En pacientes con defecto muscular persistente tras cirugía puede realizarse una nueva reparacion esfinteriana con similar eficacia.

b) Biomateriales e implantes de siliconas inyectables:

• Ocasionan aumento de volumen a nivel local en el conducto anal.
• Hidrogel biodegradable de polivinilpirrolidona PVP (portador) + silicona no biodegradable.
• Indicaciones:

– Incontinencia Fecal severa para heces sólidas o líquidas x disfunción (x) Esfínter Anal Interno.

– Presión en reposo del canal anal baja.

– Defecto aislado del Esfínter Anal Interno.

– EAI intacto pero adelgazado

• Técnica:

– Enemas o preparación intestinal

– Antbs a dosis iv profiláctica + 5 dias augmentine oral.

– Anestesia local + sedación (Quirófano)

– Inyeccion en espacio interesfinteriano (no submucoso)

1. Por arriba de línea pectinada
2. Por debajo del puborrectal

– A través de piel perianal. Transanal en St Marks.

– 2 tipos:

1. Guiado por tacto rectal (49%)
2. Guiado x Eco endoanal (69% mejoría escalas Wexner y Cv)

– Defecto esfinterico EAI: 3x defecto. 1x contralateral

– Debilitamiento EAI: 2,4,8,10h en ginecológica

• Mecanismo acción:

– Ocupación espacio por la silicona no biodegradable

– Fibrosis de la polivinilpirrolidona PVP (portador)

– 89% de aumento de presión anal en reposo.

– 10% de aumento de presión anal en contracción voluntaria

– 69%-40% mejoría IF clínica medida en escalas Wexner y Cv

• Seguimiento-Eco anal:

– Evalúa y localiza el defecto esfintérico

– Mejora % éxito de la inyección

– Evalúa mecanismo de acción. Fibrosis

– Complicaciones: migración del biomaterial

– Evaluación a largo plazo. Repetible. Inócouo

1. <1 mes. Mejoría leve
2. 1-3 meses. Franca mejoría
3. <12 mese. Mantenimiento
4. >1 año. Disminución de la eficacia

• Resultados:

– Complicaciones escasas: dolor, migración, alergia, infección…

– Técnicas poco invasivas y sencilla en Incontinencia Fecal x alteraciones en el Esfínter Anal Interno.

– Duración en el tiempo. Repetible. Uso tras esfinteroplastia.

– Costoso. Pocas complicaciones.

c) Radiofrencuencia en incontinencia fecal: S.E.C.A

• Tecnica poco invasiva y sencilla en Incontinencia Fecal x alteraciones en el Esfínter Anal Interno sin gran déficit estructural.
• Precisa ingreso de corta estancia y anestesia mayor.
• Mejores resultados iniciales y a largo plazo que agentes de relleno.

d) Estoma de descarga:

• Colostomía (mas usada) o ileostomía.
• Uso en pacientes en los que han fracasado las diferentes alternativas de tratamiento medico-quirurgico previas.
• Uso en pacientes con morbilidad importante que contraindique abordajes mas agresivos.
• En pacientes con poca morbilidad, Incontinencia Fecal grave y fracaso de terapias previas, se intentan en centros especializados técnicas quirúrgicas más agresivas:
• Implantación de esfínter anal artificial
• Transposición anal de m.gracilis estimulado

e) Implantación de esfínter anal artificial:

• En 1987 Christiansen y Lorentzen fueron los primeros en utilizar en la practica clinica el esfinter urinario artificial.
• Disponible en 1996 y su primera implantacion se realizo en Mayo de ese mismo ano en Nantes.
• En esencia consta de un balon regulador de presion, una bomba de control y un manguito anal, todos interconectados entre si.
• Resultados prometedores en pacientes que mantienen el implante “in situ”.
• Alto procentaje de explante debido a erosion y/o infeccion de la prótesis.
• Alto procentaje de procedimientos quirurgicos de revision para el buen funcionamiento de la prótesis.

Suelo Pélvico – Implantación de esfínter anal artificial

f) Transposición anal de Músculo Gráciles estimulado:

• La transposición anal del músculo Gráciles al ano fue descrita inicialmente por Pickrell en 1952.
• En 1980 Corman  resaltaba la necesidad de una adecuada seleccion de los pacientes y obtenia los mejores resultados en aquellos con etiologia de la Incontinencia Fecal traumatica o congenita.
• Elevada incidencia de sepsis postoperatoria.
• Al tratarse de musculatura estriada con preponderancia de fibras musculares tipo II de contraccion rapida, la fatiga muscular apareceria en un corto periodo de tiempo.
• Los resultados mejoran con la implantacion de electrodos estimuladores que provocasen la transformacion de las fibras tipo II a fibras tipo I resistentes a la fatiga muscular.